Pozwólcie, że postaram się przybliżyć problem tzw. czynnościowego zespołu bólowego (functional pain syndrome), który jest często powodem bezradności leczących ból przewlekły. Wyobraźmy sobie sytuację, w której osoba cierpiąca na długotrwały ból pleców, dowiaduje się, że wszystkie jej badania obrazowe (np RTG, MRI, TK, USG) nie budzą niepokoju lub stwierdzane w nich odchylenia od normy, nie są przyczyną bólu. Wyobraźmy sobie przy tym, że osoba ta ma prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych i zarówno one, jak i pieczołowicie zebrany wywiad, nie wskazują na “reumatologiczne” lub “infekcyjne” podłoże bólu. Wykluczono też wpływ leków (np. levodopy, metoprololu, salbutamolu, amiodaronu, kolchicyny, sulfonamidów, prokainamidu) oraz poważnych chorób “układowych” oraz nowotworowych. Leki przeciwbólowe nie działają u niej należycie, a ból występuje niemal stale, nasila się przy ruchu, po wysiłku i infekcjach. Chory czuje się gorzej w czasie nagłych zmian pogody i pod wpływem stresu, źle śpi, nie potrafi czerpać radości z życia i coraz gorzej radzi sobie w czynnościach dnia codziennego i relacjach z bliskimi. Ból jest rozlany, tępy i głęboki, dotyczy nie tylko pleców ale też miednicy i ramion, a także wyniosłości kostnych rąk i nóg, towarzyszy mu tętniące odczucie w mięśniach. Czuje się lepiej po wstaniu z łóżka, w ciągu dnia ból staje się bardziej dotkliwy. Cierpi na zaburzenia snu, a aktywność fizyczna nasila ból. Przypadek SC, to 62 letnia żona bogatego przedsiębiorcy, od 15 lat zajmująca się wyłącznie prowadzeniem domu. Oprócz bólu pleców, bioder i ramion, choruje na nadciśnienie tętnicze, oraz “zaburzenia nerwicowe”. Często opowiada jak cierpi. Czuje się znacznie lepiej, gdy bliscy poświęcają jej uwagę. Niechętnie przyjmuje leki przeciwbólowe. W badaniu fizykalnym pacjentki, oprócz tkliwości pewnych okolic ramion, bioder, pleców i ud, nie stwierdza się odchyleń od normy. Wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych nie budzą niepokoju, pomimo nieistotnych odchyleń od normy. Pani SC zapewne cierpi na “bóle czynnościowe”. Od pewnego czasu wiadomo, że u osób tych występuje tzw. “niewłaściwa adaptacja” struktur centralnego układu nerwowego do zmian powstałych pod wpływem urazu ( w tym psychicznego), infekcji wirusowych lub stresu, nie bez znaczenia jest też genetyczne podłoże tej dysfunkcji. Ból ostry, powstały pod wpływem urazu jest sygnałem niosącym ważną informację dla ustroju, pozwala na adaptację do nowych warunków w taki sposób, aby umożliwić unikanie kolejnych urazów i zapewnić warunki do “wygojenia” jego skutków.
W myśl tej zasady, po doznanym urazie unikamy ruchu aby pozwolić na zagojenie się rany. Jednak w pewnych warunkach zmiany powstałe w układzie nerwowym pod wpływem urazu są nazbyt trwałe i zbyt daleko idące. Trwają dłużej niż bezpośrednie skutki urazu, a tak wypracowana adaptacja ustroju nie pozwala na dotychczasowe funkcjonowanie. Ból ma chronić chore miejsce, ostrzegać niejako, że to miejsce ciała lub funkcja ustroju przez pewien czas nie może spełniać swojej roli. Część ciała dotknięta urazem jawi się wtedy na naszej wewnętrznej mapie ciała, jako ta, na którą powinniśmy uważać. Co ciekawe, do odczuwania tych zjawisk dochodzi w znacznej mierze dzięki sygnałom z mózgu i rdzenia kręgowego, a nie tylko z okolicy dotkniętej bólem. Nazywamy to zjawisko “sensytyzacją” a więc niejako “uwrażliwieniem” na bodźce. Takie zmiany chorej okolicy występują pod postacią allodynii ( nadmierna reakcja na drobne bodźce bólowe) i hiperalgezji (nadmierna wrażliwość tkanek na ból). Problem występuje wtedy, gdy powyższe zmiany w układzie nerwowym ulegają niekontrolowanemu utrwaleniu i wzmocnieniu.
Najprawdopodobniej u podłoże tego zjawiska leży predyspozycja genetyczna. Około 15 razy częściej przypadłością tą dotknięte są kobiety. Wiele z tych osób przebyło uraz psychiczny we wczesnym dzieciństwie, co ciekawe, często jest to uraz psychiczny na tle wykorzystania seksualnego. U niektórych z nich rozpoznano tzw “zespół stresu pourazowego”, np w wyniku działań wojennych, ataku terrorystycznego lub innego dramatycznego wydarzenia.U podłoża bólu czynnościowego mogą leżeć infekcje wirusowe, szczególnie wirusowe zapalenie wątroby, które w niejasny sposób wyzwala zmiany w percepcji bólu. U osób z “czynnościowymi” zespołami bólowymi zadziwiająco często występują: bóle brzucha (np. zespół jelita drażliwego), bóle okolicy kości guzicznej, bóle krocza, napięciowe bóle głowy, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, tzw niekardiogenne bóle klatki piersiowej (nie związane z chorobą serca), przewlekłe bóle miednicy, zespół przewlekłego zmęczenia, bolesne uczucie ściskania w przełyku i gardle, depresja i lęk. W badaniach naukowych u tych osób stwierdzono m. in. objawy zaburzeń autonomicznego układu nerwowego (kołatania serca, skłonność do omdleń, pokrzywkę, częstomocz), obniżone stężenie serotoniny w centralnym układzie nerwowym, podwyższony poziom tzw. substancji P (współodpowiedzialnej za zjawiska bólu) w płynie mózgowo- rdzeniowym, zmniejszenie grubości kory mózgu, obniżony próg czucia bólu, nadwrażliwość na bodźce bólowe obserwowane w badaniach MRI ( tzw czynnościowy rezonans jądrowy) i wiele innych. Mówimy, że przyczyna “bólu czynnościowego” leży w zaburzeniach centralnych układów odczuwania bólu, co oznacza, że wiele z leków i metod leczenia, które działają “obwodowo” a więc na miejsca dotknięte bólem, nie odnosi skutku, lub ma niską skuteczność. Z tego powodu wiele metod fizykoterapii może u tych osób nasilać ból.
Proszę sobie wyobrazić, że osoba dotknięta taką przypadłością cierpi dodatkowo na chorobę zwyrodnieniową stawów lub rozwinęła reumatoidalne zapalenie stawów albo inną “obiektywną” chorobę, która objawia się bólem. Sytuacja taka zdarza się często i jest powodem trudności w leczeniu. Niepowodzenia w diagnostyce i leczeniu często skazują te osoby na brak należytej uwagi lekarzy i terapeutów, a rozpoznanie “bólu psychosomatycznego” sprawia, że ich objawy bywają traktowane nieco “niepoważnie”. Występujące u nich zachowania lękowe, niskie umiejętności radzenia sobie ze stresem, obawa przed lekceważeniem objawów wywołują drażliwość, brak wytrwałości w realizowaniu zaleceń i nieco ostentacyjne zachowania. Wszystko to utrudnia leczenie, powoduje stres i na zasadzie “błędnego koła” może nasilać odczuwanie bólu. Nie bez znaczenia jest wpływ rodziny i bliskich, którzy uwikłani w opiekę nad chorym współtworzą środowisko do odgrywania ról “chorego i opiekuna”. Nie muszę dodawać, że nie zawsze bliscy chcą tę rolę odgrywać. Częścią tzw. “zachowań bólowych” jest nieuświadomione poszukiwanie uwagi otoczenia ( ang. attention sicking behaviour). Takie wzorce zachowań nie podlegają zwykle korekcji przy pomocy perswazji lub krytyki ale mogą podlegać modyfikacji na drodze terapii poznawczo-zachowaniowej ( CBT, cognitive behavioural therapy), która uczy strategii radzenia sobie z bólem, co więcej, powoduje z czasem zmniejszenie nasilenia bólu.
Leczenie chorych z “bólem czynnościowym” to prawdziwe wyzwanie dla leczącego, wymaga przy tym zespołu specjalistów z wielu dziedzin. Jednym z najważniejszych zadań leczącego jest zapobieganie niepotrzebnym badaniom dodatkowym i zabiegom operacyjnym, które mogą pogorszyć stan chorych. Zaawansowany wiek, niepełnosprawność i brak systemowych rozwiązań dla osób z przewlekłym bólem mają znaczący wpływ na jakość ich życia.
