Każdy z nas słyszał o nieprzyjemnym doznaniu zwanym rwą kulszową. Wielu jej doświadczyło. Czy jednak wszystkie osoby u których rozpoznano rwę kulszową rzeczywiście na nią cierpią ? Okazuje się, że tylko około 50-60% pacjentów, u których postawiono tę diagnozę, ma rzeczywiście rwę kulszową! Zacznijmy od tego czym jest “rwa” i co oznacza to nieco archaicznie brzmiące słowo, które tak złowrogo się kojarzy. Skąd bierze się ból, który, jak sama nazwa mówi, jest “rwący”? Niestety to nie jedyna nieprzyjemna cecha “rwy”… Wyobraźcie sobie Państwo niezwykle przejmujący ból, który nie tylko jest ciągnący ale też parzący, pulsujący, niezależny od pozycji ciała, nie ustępujący pod wpływem odpoczynku ani ruchu, obecny za dnia i w nocy, w dodatku bardzo słabo reagujący na powszechnie używanie leki przeciwbólowe.. Ból, który nie występuje w jednym określonym miejscu, jak ból zęba albo “zwykły” ból pleców, lecz rozciąga się na przestrzeni pośladka, tylnej powierzchni uda, tylno-bocznej powierzchni podudzia i bocznej powierzchni stopy…. Na dodatek noga po stronie zajętej bólem wydaje się słabsza, w stawanie na palcach tej stopy sprawia wyraźną trudność lub wręcz staje się niemożliwe. Bywa, że rwa zaczyna się bólem pleców i trwa długo gdy plecy już nie bolą, lub obejmuje tylko “peryferia” kończyny, np tylko podudzie lub stopę. Ci nieszczęśnicy, którzy doznali rwy kulszowej już wiedza o czym piszę… Co więcej często towarzyszy jej nieprzyjemna “przeczulica” skóry lub przeciwnie, swoisty “brak czucia” i wrażenie zdrętwienia tej okolicy. Przypomina to efekt długotrwałego siedzenia na krawędzi krzesła, kiedy, po nodze chodzą nam nieprzyjemne “mrówki”.
Brytyjczycy używają w stosunku do tego aspektu bólu określenia “pins and needles” a więc “pinezki i igły”. Swoją drogą, jakiej wrażliwości i precyzji potrzeba aby odróżnić doznanie ukłucia przez te dwa tak bardzo podobne przedmioty! Po chwili zastanowienia większość z nas powie, że tak, owszem to odróżnienie jest możliwe, a ci z Państwa, którzy cierpieli na ból “neuropatyczny” wiedzą to na pewno. W tym miejscu, żeby nie brnąć zbyt daleko w tę “kłującą” dygresję pozwolę sobie na spostrzeżenie, że język polski w odniesieniu do doznania bólu jest dość ubogi, a przyjęte normy komunikacji w tym obszarze są bardzo surowe. W praktyce odnosi się to także do wyrażania cierpienia i wrażliwości na nie, która to cecha u Polaków niestety, nie jest dobrze rozwinięta.W praktyce wynika z tego pewna trudność w komunikacji pacjenta i lekarza, ale też wiele innych problemów, o czym przez godziny mogliby mówić znawcy naszych narodowych wad… Ale do rzeczy. “ Rwa” to archaiczne określenie bólu neuropatycznego, pochodzącego z samego nerwu, a więc takiego, który powstaje na skutek procesu patologicznego w samym nerwie, w tym wypadku w największym nerwie człowieka, nerwie kulszowym. Ból neuropatyczny ma swoiste cechy, które odróżniają go od bólu zwanego nocyceptywnym, np takim jak wspomniany ból zęba spowodowany podrażnieniem zakończeń nerwowych.W praktyce ból “neuropatyczny” i somatyczny” występują często razem, w różnych proporcjach. Ta “piekąca”, “parząca” i “ciągnąca” komponenta bólu pojawia się bowiem często po wielu miesiącach trwania bólu nocyceptywnego lub wręcz go “przyćmiewa” i zastępuje. Często sami pacjenci skarżą się, że ich zmieniony i spuchnięty staw nie tylko boli ale wręcz “piecze”, parzy i “rwie”. Otóż okazuje się, że w bólu długotrwałym, a więc trwającym wiele tygodni i miesięcy, zachodzą zmiany, które odnoszą się nie tylko do sposobu jego odczuwania ( np jego “piekąca lub rwąca” komponenta). Ból długotrwały a więc “przewlekły” pociąga za sobą zmiany na poziomie biochemicznym, neuroendokrynnym i cytogenetycznym, a więc takie, które odnoszą się do niezwykle zawiłych procesów komórkowych. Co więcej procesy te dotyczą nie tylko okolicy dotkniętej bólem, ale też odległych struktur rdzenia przedłużonego i mózgu. Długotrwały ból powoduje niejako “uwrażliwienie” tkanek na na bodźce bólowe, co nazywamy “sensytyzacją obwodową”. W miejscu dotkniętym bólem dochodzi do zmian, które niejako podnoszą gotowość tkanek do doznań bólowych co nazywamy “hyperalgezją” ( wzmożone odczuwanie bólu w odpowiedzi na bodziec) i allodynią ( ból w wyniku niewielkich bodźców). Powoduje też “dysregulację” na poziomie struktur rdzenia i mózgu co objawią się hamowaniem struktur, które w normalnych warunkach działają przeciwbólowo, oznacza to, że supresji, czyli hamowaniu ulegają struktury, które chronią nas przed odczuwaniem bólu, co powoduje wzmożone odczuwanie bólu ( tzw “sensytyzacja centralna”) .
Ból przewlekły powoduje załamanie nastroju, wywołuje lęk, zmiany cech osobowości i niepełnosprawność dotycząca wielu aspektów życia. Osoby odczuwające przewlekły ból stają się utrapieniem swoich rodzin. Ich zmiany osobowości i zachowania uzależniające ich od otoczenia składają się na określenie “pain behaviour” czyli zachowań bólowych. Okazuje się, że podział na ból “receptorowy” i neuropatyczny” jest nieco akademicki, choć użyteczny w praktyce klinicznej. Znacznie bardziej użyteczny jest podział na ból ostry i przewlekły. Granica pomiędzy bólem ostrym, a więc krótkotrwałym, a bólem przewlekłym, czyli trwającym tygodnie lub miesiące musi być nieco arbitralna i dość trudno ją przeprowadzić. Należy jednak z całą pewnością podkreślić, że są to całkowite inne zjawiska. Różne tak bardzo, że są to właściwie “zupełnie inne choroby”. Wracając do rwy kulszowej a więc bólu, który przebiega całymi tygodniami wydaje się oczywiste, ze skoro przedłużanie się odczuwania bólu może w pewnych warunkach powodować jego nasilenie i utrwalanie, to należałoby doprowadzić do jak największej możliwej ulgi w bólu już na jego początku, np za pomocą jak najskuteczniejszej dawki leków przeciwbólowych.
Otóż z badań wynika, że takie postępowanie jest jak najbardziej właściwe i zmniejsza szansę na “przewlekanie” się bólu a więc rozwoju wszystkich niekorzystnych konsekwencji bólu przewlekłego. W praktyce nie jest to takie proste, nikt jednak nie kwestionuje już faktu, że cierpienie bólu “w ciszy i bez słowa” to najgorsze z możliwych rozwiązań. Rwa kulszowa zaliczana jest do “mononeuropatii” a więc chorób obejmujących jeden nerw. W istocie prowadzi on miliony włókien nerwowych. Ponieważ nerw ten zawiera włókna czuciowe, ruchowe ( choć nie tylko), jego uszkodzenie prowadzi do zaburzeń czucia w obszarze unerwienia tego nerwu oraz zaburzeń w funkcjonowaniu mięśni kończyny dolnej unerwionych przez jego włókna. Aby rozpoznać rwę kulszową, konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu, np w odniesieniu do cech bólu a także badanie lekarskie, które powinno obejmować ocenę czucia skórnego chorej kończyny ( porównuje sie je z czuciem na zdrowej kończynie), siły mięśniowej wybranych grup kończyny i tzw odruchów ścięgnistych.
Czasem pomocne jest badanie zwane EMG ( elektromiografią), które obrazuje stopień i rodzaj uszkodzenia nerwów. Aby precyzyjnie postawić rozpoznanie należy zbadać też stawy biodrowe, biodrowo krzyżowe, przeprowadzić szereg testów klinicznych aby wykluczyć inne przyczyny bólu lub współistniejące patologie układu ruchu. Często trzeba też wykonać szereg badań laboratoryjnych lub obrazowych, np MRI ( rezonans magnetyczny) i innych. Bardzo często przyczyną bólu naśladującego rwę są struktury występujące w mięśniach i ścięgnach obręczy biodrowej i pośladków, zwane punktami spustowymi, a których leczenie wymaga leczenia innego niż farmakologiczne. W leczeniu objawowym ( leczeniu bólu) rwy kulszowej oprócz leków przeciwzapalnych często należy stosować opioidy, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i wiele innych.
