Ból dolnego odcinka pleców to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, a także wiodąca przyczyna absencji w pracy. Koszty leczenia bólu pleców i koszty społeczne niepełnosprawności z tym związanej są ogromne. Niemal każdy doświadczył epizodu bólu pleców. W większości przypadków ból przechodzi samoistnie po kilku dniach, nawet bez środków przeciwbólowych U niektórych osób ból pleców występuje często lub nawet codziennie i jest wielkim utrapieniem dla chorego i jego otoczenia. Ból pleców kryje się pod wieloma określeniami. Któż nie słyszał o “korzonkach”, “rwie”, “lumbago”, “postrzale” itp. Ból może obejmować jedną lub obie strony pleców, okolicę biodrową i krzyżową, promieniować do pośladka lub uda a nawet podudzia i stopy. Nasilenie bólu bywa zmienne, czasem ból pojawia się przy ruchu i “odpuszcza” w nocy, czasem wręcz przeciwnie.
Niekiedy ból występuje rano, po wstaniu z łóżka, po czym jego nasilenie zmniejsza się w ciągu dnia. Czasem ból nasila się przy kaszlu i kichaniu lub występuje po chwili siedzenia, w czasie jazdy samochodem lub przy dźwiganiu zakupów albo długotrwałym chodzeniu. Niektórzy skarżą się, że ból przeszkadza przy schodzeniu ze schodów, podczas gdy wchodzenie na nie nie stanowi problemu. U niektórych Pań ból pleców znika kiedy chodzą w butach na wysokich obcasach,a pojawia się, kiedy wkładają buty z “płaskim” obcasem. Ta różnorodność objawów sugeruje, że mechanizmów bólu pleców jest wiele. Tak jest w istocie, co więcej bardzo rzadko przyczyna bólu jest tylko jedna. Kiedy nie pomaga ibuprofen, paracetamol lub inne ogólnie dostępne leki przeciwbólowe idziemy zwykle do lekarza, oczekując “silniejszych” leków lub zastrzyków. Z naturalnych powodów chcemy też wiedzieć co jest przyczyną bólu, zrozumieć nasz ból. Zwykle też chcemy “zobaczyć” jego przyczynę na zdjęciu rentgenowskim lub innym badaniu obrazowym i o to zwracamy się do lekarza. Przy pomocy zdjęcia obrazowego chcemy dowiedzieć się, co z nami jest “nie tak”, przekonać się, gdzie leży przyczyna bólu, bo przecież przy pomocy “zdjęcia” wykrywamy przyczynę bólu zęba, stawu, a niekiedy kaszlu i bólu w klatce piersiowej ( np. w przebiegu zapalenia płuc).
Potrzeba “unaocznienia” bólu jest głęboko osadzona w naszej mentalności “człowieka zachodu”, wychowanego na filozofii Oświecenia, która zakłada, że rzeczy i zjawiska mają swoją materialną przyczynę, powstają wskutek zmian, które możemy prześledzić…trzeba tylko użyć odpowiedniego urządzenia aby tę przyczynę unaocznić. Czy jednak wszystko, co boli jest widoczne w badaniach obrazowych? Okazuje się, że w przypadku “zwykłego” bólu pleców, badania obrazowe bardzo rzadko wnoszą istotne klinicznie informacje. W tak zwanych “niespecyficznych” (najczęstszych) bólach pleców nieprawidłowości w badaniach obrazowych nie niosą istotnych wniosków dla leczącego, a większość spostrzeżeń, które wnikliwy radiolog opisuje na zdjęciu…nie ujmuje istotnych składników patofizjologii bólu.
W słynnym podręczniku Gordona Waddella “The back pain revolution”, który jest podstawową lekturą brytyjskich lekarzy zajmujących się bólem przewlekłym, znajdują się słynne dwa zdjęcia RTG dolnego odcinka pleców. Oba są identyczne i przedstawiają obraz tzw. “zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa”. Jedna z osób, której zdjęcie zamieszczono w podręczniku, cierpiała na przewlekłe bóle pleców, natomiast druga, pomimo sędziwego wieku, nigdy ich nie doznała! Diagnostyka bólu pleców w latach 80-tych oparła się na rewolucyjnych wtedy metodach badań obrazowych układu kostnego i tkanek miękkich. Przeprowadzono tysiące badań naukowych, które dokumentowały związek bólu ze zmienionymi zwyrodnieniowo krążkami międzykręgowymi, korę uciskają korzenie nerwów rdzeniowych i oponą twardą. Skutki tej rewolucji obserwujemy do dziś. Jakość tych badań i ich przekonujący charakter często nie pozostawia wątpliwości. Jednak powiązanie badania obrazowego z danymi z wywiadu i badania fizykalnego pacjenta wymaga od leczącego wnikliwości, obszernej wiedzy i doświadczenia. Wielu z moich kolegów zna stereotypowe wizyty pacjenta z bólem pleców. Na pytanie “ co Pana/Panią sprowadza?”, sięgają po teczkę wypełnioną plikiem wyników badań, a wśród nich “rezonansem”, do którego zwykle przywiązują wielką wagę. “To moja choroba..” – odpowiadają, kładąc na biurku wyniki badań obrazowych. Robią to często zanim wypowiedzą, co ich właściwie boli. Jest to oczywiście wyraz uprzejmości pacjenta, który pragnie pomóc w poprowadzeniu rozmowy i badania. Z drugiej strony jest to przejaw wzorców konsultacji, w której na pierwszy plan wysuwa się badanie dodatkowe, a nie wywiad i wnikliwe badanie układu ruchu, w tym szczegółowe badanie neurologiczne, na które często brakuje czasu.
Wskutek działania procedur diagnostycznych regulowanych rynkiem popytu na badania obrazowe, stosunkowo duża grupa osób z tzw. niespecyficznym bólem krzyża trafia do tego samego “strumienia pacjentów”, co chorzy, którzy powinni szybko trafić do lekarzy specjalności zabiegowych, takich jak ortopedzi i neurochirurdzy, ich stan wymaga bowiem operacji. Konsultacja tych specjalistów powinna mieć na celu przede wszystkim określenie wskazań do leczenia interwencyjnego, w tym operacyjnego. Rzadko ta ścieżka diagnostyczna pozwala jednak na wdrożenie odpowiedniego leczenia niespecyficznego ( najczęstszego) bólu pleców. Większość z tych pacjentów wielokrotnie odwiedza lekarzy różnych specjalności w poszukiwaniu pomocy. Wróćmy jednak do bólu i jego przejawów widocznych w badaniach obrazowych. Zmiany widoczne w obrazie struktur kostnych i tkanek miękkich oczywiście mogą mieć i często mają związek z bólem, wymagają tylko krytycznej analizy. Proszę sobie jednak wyobrazić pacjenta, którego bólu pleców próżno szukać w badaniach obrazowych i innych badaniach dodatkowych, że zrobiono mu już “wszystkie badania” a biedak ten wędruje od gabinetu do gabinetu w poszukiwaniu pomocy? Ta najliczniejsza grupa chorych z bólem pleców jest w istocie bardzo niejednorodna i wymaga bardzo indywidualnego podejścia i zróżnicowanych metod leczenia.
